קדחת ים תיכונית ילדים: תסמינים, אבחון וטיפול
התקף אופייני של קדחת ים תיכונית ילדים כולל כאבי בטן חזקים וחום גבוה, כאשר במקרים מסוימים מופיעים גם כאבי חזה בנשימה או כאבי מפרקים. במקרים נדירים יותר עלולה להופיע פריחה אדומה וכואבת באזור הקרסול (המכונה "שושנה"), ובקרב בנים – דלקת בשק האשכים. חשוב להדגיש שבין ההתקפים הילד מתפקד באופן רגיל לחלוטין, והתקף טיפוסי נמשך בין 12 ל-72 שעות.
הטיפול הינו טיפול מניעתי בתרופה הנקראת כולכיצין שאותה אמור המטופל ליטול למשך שארית חייו. במקרים עמידים לכולכיצין, המטופל יכול לקבל תרופה ביולוגית בשם אילאריס. מידע רב נוסף תוכלו למצוא באתר “כמוני“.
יעילות התרופות נגד קדחת ים תיכונית ילדים
פעמים רבות נשאל ראומטולוג הילדים המטפל אודות בטיחות ויעילות תרופה מסוימת שהוא נותן למטופל בטיפול של קדחת ים תיכונית ילדים. הרופא בבואו לתת את התרופה מסתמך על לימודיו, ניסיונו המקצועי והמידע הכתוב בספרות הרפואית (הן ספרי לימוד והן מאמרים מקצועיים המתפרסמים חדשות לבקרים). השגת מידע ברמה גבוהה מתבצעת ע"י מחקר באוכלוסיית המטופלים "המקומית" כלומר במקרה שלנו מטופלים ישראלים עם גורמים גנטיים וסביבתיים דומים. לצורך כך אנו מבצעים מחקרים קליניים בביה"ח. אחת השאלות שאנו נשאלים לעיתים קרובות היא היעילות והבטיחות של כולכיצין בקרב המטופלים שלנו עם מחלת FMF (או מחלות אחרות להן ניתן כולכיצין כגון מחלת בכצ'ט או מחלת PFAPA). לשם כך, החלטנו לבדוק את השאלה באמצעות שימוש בכלים סטטיסטיים. המחקר בהובלתי התפרסם בעיתון הראומטולוגי היוקרתי Seminars of Arthritis and Rheumatism ולהלן סיכום ממצאיו.
FMF – האם כולכיצין יעיל ובטוח בטיפול בילדים הסובלים ממחלת FMF?
המחקר נועד לענות על השאלה האם טיפול כולכיצין יעיל ובטוח בילדים מתחת לגיל 4 שנים, ונבע מהעובדה כי תרופה זו מאושרת לטיפול ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי – ה-FDA רק לילדים מעל גיל 4 שנים. במחקר זה בוצעה סקירה של אוכלוסיית המטופלים חולי קדחת ים תיכונית ילדים בבתי החולים שניידר ורמב"ם. הושוו 2 קבוצות: חולי FMF המטופלים בכולכיצין עד גיל 4 שנים (קבוצה א') וחולי FMF המטופלים בכולכיצין מגי 4 עד 8 שנים (קבוצה ב'). כל החולים אובחנו וטופלו בין השנים 2010 עד 2018. סה"כ 2 הקבוצות כללו 89 חולים. קבוצה א' כללה 41 חולים וקבוצה ב' כללה 48 חולים.
יעילות הטיפול במחלת FMF – קדחת ים תיכונית ילדים
יעילות הטיפול בטיפול של קדחת ים תיכונית ילדים הוגדרה ב-3 רמות:
1) תגובה מלאה – כלומר – הפסקה מוחלטת של ההתקפים.
2) תגובה חלקית – כלומר שיפור בתדירות ועוצמת ההתקפים אך לא הפסקה מלאה.
3) אין תגובה – הטיפול בכולכיצין לא הועיל כלל.
ומה היו התוצאות? כ-60% מהחולים ב-2 הקבוצות חוו תגובה מלאה כלומר ההתקפים פסקו לחלוטין לאחר התחלת הטיפול בכולכיצין. כ-25% מהחולים ב-2 הקבוצות חוו תגובה חלקית כלומר שיפור בתדירות ועוצמת ההתקפים אך לא הפסקה מלאה של ההתקפים. שאר החולים (כ-15% בכל קבוצה) לא הגיבו כלל לטיפול בכולכיצין.
כאן המקום לציין כי ראומטולוג ילדים יישקול בחולים אשר אינם מגיבים לטיפול בכולכיצין (הנקראים גם עמידים לטיפול בכולכיצין) מתן תרופה נוספת בזריקה הנקראת אילאריס (ועל כך במאמר אחר). אילאריס הינה נוגדן למולקולה חשובה אשר משתתפת בתהליך הדלקתי ואף יוזמת אותו ונקראת אינטרלאוקין 1. חשוב לציין שאין הדבר בא כתחליף לכולכיצין אלא נוסף עליו. ילדים אלו – העמידים לטיפול בכולכיצין, יחוו ברוב המקרים הקלה מיידית והפסקה מיידית של ההתקפים.
טיפול בכולכיצין בילדים ופעוטות
ומה לגבי בטיחות כולכיצין בילדים קטנים החולים במחלת קדחת ים תיכונית ילדים? ובכן המחקר הראה כי לא היו הבדלים בתופעות הלוואי בין 2 הקבוצות. תופעת הלוואי השכיחה ביותר (אשר מוכרת לנו היטב בילדים המטופלים בתרופה זו) היתה שלשולים שהופיעעה במעט פחות מרבע מהחולים. בד"כ מדובר על שלשולים (או יציאות רכות) המופיעים בתחילת הטיפול ולכן אני נוהג להתחיל את הטיפול ממינון נמוך (חצי כדור עד כדור) למשך יומיים שלשוה ובמידה והילד אינו משלשל – להעלות בהדרגה עד למינון הרצוי. אם לאורך העלייה מופיעות יציאות רכות או שלשולים – אני מבקש מההורים "לקחת צעד אחורה" ולהוריד את המינון למינון הקודם "עד יעבור זעם" ולאחר מכן לנסות ולהעלות שוב בהדרגה עד למינון הרצוי.
שיטה נוספת היא להפסיק סאופן זמני מוצרי חלב כיוון שנמצא קשר בין צריכת מוצרי חלב ובין שלשולים הנובעים מנטילת כולכיצין. מניסיוני – לעיתים נדירות בלבד לא ניתן להתגבר על תופעת לוואי זו ולמעשה במחקר – רק ילד אחד נזקק לירידה במינון כולכיצין והופסת אילאריס עקב שלשולים שלא "הצלחנו לבלום".
תופעות לוואי נוספות של FMF – קדחת ים תיכונית ילדים
מה לגבי תופעות לוואי נוספות של קדחת ים תיכונית ילדים? כ-10% נוספים המהמטופלים שחלו במחלת קדחת ים תיכונית סבלו מתופעות לוואי זמניות וקלות בלבד שלא הצריכו ככלל שינוי בתרופה. ילד אחד סבל מעליה ניכרת באנזימי כבד ההתנרמלה לאחר ירידה במינון. ל-2 ילדים נוספים היתה ירידה בפירת כדוריות הדם הלבנות אולם זו היתה ירידה זמנית בלבד שהתנרמלה בלקיחת דם חוזרת.
ככלל אני ממליץ על לקיחת בדיקות דם שגרה הכוללות ספירת דם, כימיה מלאה כולל אנזימי כבד, שקיעת דם ו-CRP) ולקיחת בדיקות שתן (שתן כללית ויחס מיקרואלבומין קראטינין בשתן) כחודש לאחר התחלת הטיפול ובהמשך, אם אין תופעות לוואי נוספות, אחת לחצי שנה. במידה ויש בעיה בבדיקות הדם, יש להודיע לראומטולוג הילדים המטפל.
קדחת ים תיכונית ילדים – לסיכום
ממחקר מקומי ישראלי שנערך בביה"ח שניידר בהובלתי נמצא כי כולכיצין הינה תרופה יעילה ובטוחה הן בפעוטות מתחת לגיל 4 שנים והן בילדים גדוליחם יותר עד גיל 9 שנים. המחקר חשוב בין השאר מפני שהתרופה אינה מאושרת ע"י ה-FDA מתחת לגיל 4 שנים אך חשיבותה הינה קריטית עבור חולי קדחת ים תיכונית ילדים הן לצורך הבטחת איכות חיים טובה והן לצורך מניעה של סיבוכים עתידיים.
מידע נוסף בנושא FMF שכתב פרופסור גיל אמריליו:
